1. Wiek moich pacjentów w ostatnim roku — od 1 roku do 101 lat, średni wiek to 40,4 roku. Kobiety (39,1 lat) były o 2 i pół roku starsze od mężczyzn (41,7 lat).
2. W ciągu ostatniego roku było u mnie na wizytach i zabiegach 746 osób, niemal po równo kobiet (379) i mężczyzn (367).
3. Skąd do mnie przyjechali moi pacjenci? Można powiedzieć, że z całego świata ;-)! Są bardzo różne kraje, najczęściej europejskie, ale nie tylko. Głównie Polacy, ale nie tylko. Na liście polskich miejscowości są właściwie wszystkie większe miasta i wiele wsi. Największa grupa moich tegorocznych pacjentów mieszka w Pruszkowie – 195 osób oraz Warszawie – 100 osób. Okoliczne miejscowości wg liczy moich pacjentów w ostatnim roku to:
   Komorów – 34
   Brwinów – 32
   Nowa Wieś – 19
   Podkowa Leśna – 18, Kanie – 18, Grodzisk Mazowiecki – 18
   Granica – 17, Piastów – 17
4. Pacjenci, którzy byli u mnie wielokrotnie w ostatnim czasie. W ostatnim roku 4 osoby były u mnie 6x, 2 osoby 5x, 7 osób 4x, 12 osób 3x, a aż 78 osób 2x.

Dalej przedstawię rozpoznania, które dominowały w moim gabinecie laryngologicznym w ostatnim roku. Nie jest to liczba przyjętych pacjentów, ponieważ część z nich miała wpisane w systemie więcej niż jedno rozpoznanie. Niemniej starałem się uzupełniać rubrykę z rozpoznaniem tak skrupulatnie, jak to tylko było możliwe. Zapraszam do lektury.

Choroby ogółem uszeregowane według częstości rozpoznań

Na wykresie uwzględniłem rozpoznania najczęstsze w celu utrzymania czytelności. Na kolejnych wykresach szereguję jednostki chorobowe według zajętego rejonu laryngologicznego — nos i zatoki, uszy oraz gardło z chrapaniem. Ogólnie w pierwszych 5 najczęstszych rozpoznaniach w moim gabinecie 4 to choroby nosa i zatok oraz 1 – woskowina. Na wysokim 8 miejscu znalazła się choroba refluksowa, typowe schorzenie gastrologiczne, ale z każdym rokiem częściej widywane w gabinecie laryngologa w postaci refluksu krtaniowo-gardłowego. Z mojej obserwacji wynika, że objawy laryngologiczne tego schorzenia bardziej niepokoją pacjentów niż objawy klasyczne. Druga ciekawa informacja z tego zestawienia to 31 wizyt w ostatnim roku, podczas których nie stwierdziłem żadnych odchyleń w badaniu orl i uznałem pacjenta za zdrowego. Najczęściej pacjenci zgłaszali się do mnie po chorobie, żeby „się przebadać, czy wszystko jest w porządku” lub przed wylotem za granicę, żeby na urlopie nie było kłopotów (sic!). A jak wyglądały rozpoznania w rozbiciu na chory rejon ciała?

Choroby nosa i zatok

Jakie schorzenia nosa i zatok dominowały w moim gabinecie w ciągu ostatniego roku? 2 najczęstsze rozpoznania to przerost małżowin nosowych i skrzywienie przegrody nosa, czyli choroby, w których leczeniu się specjalizuję. Trzecim najczęstszym rozpoznaniem był alergiczny nieżyt nosa. Tutaj mam ciekawe spostrzeżenie — mniejsza część tych osób miała uprzednio postawione rozpoznanie alergii. Częstsza była sytuacja, gdy moje podejrzenie kliniczne było pierwszym krokiem diagnostyki, potwierdzonej następnie przez lekarza alergologa.

Spośród leczonych zapaleń zatok, częstsze były stany przewlekłe (62 osoby z zapaleniem bez polipów oraz 25 osób z zapaleniem z polipami = łącznie 87 chorych). Mniejsza liczba (72 osoby) z zapaleniem ostrym ma uzasadnienie, gdyż jest to jednostka chorobowa, która zasadniczo nie wymaga wizyty laryngologicznej. Może być leczona samodzielnie przez pacjenta lub przez lekarza POZ.

Choroby uszu

A jak w tym ostatnim roku chorowały uszy moich pacjentów? Jak widać — najczęściej zatykały się woskowiną (46% rozpoznań choroby uszu). Drugim najczęstszym problemem usznym było zapalenie ucha zewnętrznego, które zwykle wiąże się z czyszczeniem uszu patyczkami higienicznymi oraz moczeniem uszu — prysznic, basen, jezioro, czy morze. Często chorobę tą da się leczyć miejscowo, bez konieczności antybiotyków ogólnych, ale konieczna jest zmiana nawyków higieny uszu. Trzecie najczęstsze rozpoznanie uszne to niedrożna trąbka słuchowa — jest to zazwyczaj powikłanie nieleczonego zapalenia zatok lub alergii siennej. Oczywiście w tym przypadku całe wysiłki koncentrują się na leczeniu nosa i zatok, a nie samego ucha, co dla większości chorych wydaje się dość niezrozumiałe i wymaga dokładnego wytłumaczenia mechanizmu.

Choroby gardła i chrapanie

W zakresie gardła dominuje, jak widać refluks krtaniowo-gardłowy. Z uwagi na moją specjalizację w zakresie kryptolizy, czyli leczenia przewlekłych stanów zapalnych migdałków oraz brzydkiego zapachu z ust, liczna grupa chorych z tym problemem przyjeżdża do mnie na leczenie. Coraz więcej osób diagnozuję też z powodu oddychania przez usta (23), które jest rozpoznaniem chrapania w klasyfikacji ICD-10 bez rozpoznania bezdechu sennego (11). Ostre zapalenia gardła pozostają domeną lekarzy POZ, stąd bardzo słusznie, chorzy z tym rozpoznaniem trafiają do mnie rzadko.

Obraz z endoskopu oglądamy bezpośrednio lub poprzez kamerę przesyłamy jest do monitora lub telewizora. W tym przypadku lekarz i pacjent mogą jednocześnie mieć widok z kamery endoskopu.

Badanie możemy rejestrować do celów archiwizacji w postaci zdjęć lub filmu oraz opisu. Jest to cenny materiał diagnostyczny, jak również szkoleniowy dla współpracowników i młodych lekarzy.

Badanie nie wymaga narkozy. Nie stosuje się znieczulenia w ogóle, lub stosuje się znieczulenie miejscowe, które nie jest znaczącym obciążeniem dla pacjenta.

Co umożliwia endoskopia?

Badanie endoskopowe ma dwa podstawowe zastosowania.

Po pierwsze umożliwia nieinwazyjną diagnostykę w głębi struktur głowy i szyi (gł. jama nosowa, a także krtań czy ucho). W sposób wyraźny może lekarz i pacjent obejrzeć niedostępne inaczej badaniu struktury.

Drugie zastosowanie to wykonywanie zabiegów operacyjnych przy użyciu specjalnie zaprojektowanych endoskopowych narzędzi chirurgicznych. Ich działanie jest kontrolowane przez operatora przy użyciu zestawu endoskopowego. Zakres możliwych zabiegów jest bardzo szeroki, poczynając od prostego pobrania wycinka do badania histologicznego, a kończąc na rozległych operacjach podstawy czaszki. Warto dodać, że wskazania i zalecenia odnośnie użycia instrumentarium endoskopowego są coraz szersze i częściej rekomendowane przez polskie i międzynarodowe towarzystwa naukowe.

Jakie są ograniczenia endoskopii?

Jak każda metoda, endoskopia, ma pewne sobie właściwe ograniczenia.

Po pierwsze – koszty. Dobrze wyposażony zestaw endoskopowy, który umożliwi nie tylko diagnostykę, ale też zabiegi, może kosztować od kilkudziesięciu do kilkuset tysięcy złotych.

Po drugie – małe i ograniczone pole widzenia. Obraz, który na ekranie monitora zajmuje np. 1 metr kwadratowy, w jamie nosa ma pole powierzchni np. 0,5 cm kwadratowego. Wydzielina lub krew w jamie nosa może wypełnić ekran monitora i całkowicie uniemożliwić widoczność w polu operacyjnym. Kolejne generacje sprzętu starają się ograniczyć do minimum wpływ tych czynników, ale zawsze pozostaną one pewnym ograniczeniem w stosunku do operacji w polu otwartym.

Trzecim, może nieco mniej istotnym czynnikiem jest to, że pacjent po operacji endoskopowej powinien być kontrolowany przy pomocy sprzętu endoskopowego, bo tylko takie uwidocznienie operowanego regionu może zapewnić właściwą opiekę i kontrolę gojenia.

Szyję i przednie węzły chłonne powinno się badać stojąc za pacjentem. Oburącz tak, żeby obuszki 3 palców lekarza dociskały tkanki szyi do kręgosłupa szyjnego. Kolejno oceniam węzły okolicy podbródkowej, podżuchwowej i szyjnej przedniej (położone do przodu od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) piętra górnego, środkowego i dolnego. Taka technika pozwala określić położenie węzła lub guza, jego wielkość, ruchomość, konsystencję i sąsiedztwo. Na tej podstawie wysnuć można przypuszczenie odnośnie rodzaju patologii, z którą mamy do czynienia. Nie jest to badanie bolesne.

Kciuk lekarza stabilizuje rękę badającego oraz zwiększa jego skuteczność. Pacjent powinien mieć głowę skierowaną na wprost, z lekko uniesioną brodą. Badanie węzłów szyjnych przednich górnych.

Badanie węzłów chłonnych szyjnych przednich dolnych.

Węzły chłonne szyjne tylne należy badać stojąc przodem do pacjenta – widok od tyłu.

Badanie krtani

Badanie krtani przy użyciu lusterka krtaniowego jest najmniej komfortowe dla pacjenta spośród procedur badania laryngologicznego. Nie jest jednak bolesne i nie wywołuje przykrych odruchów przy współpracy obu stron.

Pacjent otwiera szeroko usta i wysuwa języka do przodu oraz swobodne oddycha ustami. Lekarz delikatnie pociąga za język, zwykle przez gazę, a ogrzane lusterko krtaniowe umieszcza w jamie ustnej. W lusterku widzi odbity obraz struktur krtani i gardła dolnego.

Przed badaniem lusterko ogrzewa się przy użyciu strumienia ciepłej wody lub ognia lampy spirytusowej, aby nie skraplała się na nim para wodna podczas oddychania Pacjenta.

Jest to etap badania, którego dzieci, ale również dorośli się obawiają. Nie ma ku temu powodu. Szpatułka służy do odchylenia warg, policzków, czy języka. Dzięki temu, można dokładnie obejrzeć błonę śluzową jamy ustnej oraz gardła i migdałków. Obawa pacjentów wynika prawdopodobnie z tego, że w przeszłości byli nieumiejętnie zbadani tym właśnie narzędziem i mają żywe wspomnienia związane z niewłaściwym użyciem szpatułki.

Jeśli koniec szpatułki dotknie podczas badania nasady języka, migdałka podniebiennego lub tylnej ściany gardła – wywoła wtedy nieprzyjemny odruch wymiotny. W prawidłowym badaniu unika się dotykania tych okolic, nie powodując żadnego dyskomfortu dla pacjenta.

Na początku ocenia się przedsionek jamy ustnej – błonę śluzową warg, policzków i dziąseł oraz uzębienie. Liczne ubytki próchnicze są jedną z najczęstszych przyczyn stanów zapalnych jamy ustnej i gardła oraz powiększenia węzłów chłonnych okolicy podżuchwowej.

W kolejnych etapach ocenie podlega język, okolica podjęzykowa, podniebienie twarde i miękkie, migdałki podniebienne oraz ściany gardła.

Jest to najlepszy moment badania, w którym można pobrać materiał do badania bakteriologicznego z rejonu objętego procesem zapalnym.

Pozwala on rozszerzyć nozdrze w celu uwidocznienia struktur jam nosa położonych w głębi. Można ocenić przegrodę nosa oraz małżowiny i przestrzenie powietrzne w jamach nosowych. Pierwsze dwa zdjęcia przedstawiają prawidłowe położenie w dłoni i uchwyt wziernika nosowego do badania rynoskopii przedniej.

Badanie nie boli. Tkanki przedsionka nosa są wystarczająco elastyczne, żeby prawidłowe badanie było bezbolesne.

Ważne jest, aby pacjent nie marszczył nosa i nie napinał mięśni twarzy. U dzieci często do badania nosa używam wziernika usznego, który cechuje podobna funkcjonalność.

W przypadku złej widoczności struktur wewnątrz nosa, można użyć endoskopu do oceny jam nosa i zatok przynosowych.

Badanie słuchu – próby stroikowe

Próba Webera

Wibrujący stroik o określonej częstotliwości umieszcza się w linii środka głowy, w kontakcie z kośćmi czaszki. Może to być szczyt głowy, nasada nosa (kości nosowe) lub siekacze. Wibracja kamertonu przez kości przenosi się jest do uszu. Pacjent określa, po której stronie głowy wyraźniej słyszy dźwięk.

Próba Rinne’go

Wibrujący stroik o określonej częstotliwości umieszcza się na kości za małżowiną uszną (wyrostek sutkowy kości skroniowej). W momencie gdy Pacjent zgłosi, że już go nie słyszy, przemieszczamy kamerton przed małżowinę uszną. Jeśli Pacjent znów słyszy dźwięk – próba jest dodatnia. Jeśli dźwięk jest słyszalny dłużej na kości za uchem – próba jest ujemna.

Oba uszy badam osobno.

Interpretacja wyników

Oba badania wykonane razem pozwalają ze znaczną dokładnością ocenić, czy niedosłuch ma charakter przewodzeniowy, czy odbiorczy.

Niedosłuch przewodzeniowy występuje np. przy zatkaniu ucha korkiem woskowinowym lub w zapaleniu przewodu słuchowego zewnętrznego. W tym przypadku Pacjent w próbie Webera wskazuje lepsze słyszenie w chorym uchu, a próba Rinne’go jest dla tego ucha ujemna.

Niedosłuch odbiorczy oznacza uszkodzenie receptora (ślimaka) lub nerwu słuchowego.

W próbie Webera Pacjent wskaże, że ucho zdrowe słyszy lepiej, podczas gdy wynik próby Rinne’go w obu uszach będzie dodatni.

Połączenie obu prób stroikowych z badaniem otoskopowym pozwala na ustalenie postępowania – zabiegu usuwającego przyczynę niedosłuchu przewodzeniowego, leczenia operacyjnego lub konieczności wykonania dalszych badań audiologicznych.

Badanie ucha przeprowadza się przy użyciu wziernika usznego i źródła światła w postaci lampy czołowej. Można użyć również do tego otoskopu. Jest to urządzenie integrujące źródło światła z wziernikiem usznym. Często zawiera lupę powiększającą obraz.

Badanie powinno rozpocząć się od ucha zdrowego, ponieważ jest to niebolesne. Pozwala dziecku oswoić się z samą procedurą badania. Nie ma też ryzyka przeniesienia ewentualnej infekcji z ucha chorego do zdrowego.

Prawidłowe wprowadzenie do ucha wziernika usznego

1. delikatne pociągnięcie za małżowinę uszną do góry i tyłu w celu wyprostowania naturalnej krzywizny przewodu słuchowego
2. odsunięcie do przodu bokiem wziernika skrawka małżowiny usznej
3. uzyskanie optymalnej widoczności całego przewodu słuchowego zewnętrznego oraz bony bębenkowej.

Uchwyt rękojeści otoskopu „do góry nogami” pozwala na oparcie badającej dłoni na głowie pacjenta. Poprawia to bezpieczeństwo i komfort. W przypadku ruchu głową badanego (szczególnie dziecka) ręka lekarza porusza się razem z nią. Nie grozi to niekontrolowanym przemieszczeniem wziernika i urazem ucha.

Kolejność poszczególnych etapów badania jest dowolna, jednak dla komfortu pacjenta (szczególnie dzieci) i w pewnych określonych okolicznościach należy zachować konkretny ich porządek.

Poniżej opisane są kolejne etapy badania laryngologicznego, według kolejności, którą stosuję w mojej praktyce.

1. Obserwacja pacjenta (podczas wejścia do gabinetu i rozmowy)
2. Oglądania głowy i szyi w celu identyfikacji odchyleń od stanu prawidłowego
3. Badanie dotykiem głowy i szyi (badanie okolicy zgłoszonej przez pacjenta jako bolesnej, powinno odbyć się na końcu)
4. Badanie przy użyciu instrumentarium laryngologicznego